儿童时期1型糖尿病

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儿童时期1型糖尿病

  糖尿病是体内胰岛素缺乏或胰岛素功能障碍所致糖、脂肪和蛋白质代谢异常的全身性慢性疾病。

  儿童时期糖尿病是指小于15岁的儿童发生糖尿病者;95%以上为1型糖尿病,极少数为2型糖尿病。

  【病因】

  I型糖尿病是由于胰岛β细胞被破坏而导致胰岛素绝对缺乏所致。进一步分为自身免疫性和特发性。特发性仅见于美国黑人及南亚印度人,无自身免疫抗体,但仍有胰岛素绝对缺乏。

  多数认为自身免疫性I型糖尿病是在遗传易感基因的基础上,在外界环境因素的作用下,由于自身免疫反应,导致β细胞的损伤和破坏,最终因功能衰竭而发病,占I型糖尿病的绝大多数。

  【诊断】

  一、临床表现

  起病较急,部分患儿常因感染或饮食不当而诱发。典型表现为三多一少症状,即多饮、多尿、多食和体重减轻。多尿常为首发症状,如夜尿增多,甚至发生遗尿,较大儿童突然出现遗尿应考虑有糖尿病的可能性。

  以酮症酸中毒为首发症状者占20%~30%,年龄越小酮症酸中毒的发生率越高。表现为精神萎靡、意识模糊甚至昏迷,呼吸深长,有酮味,节律不整,口唇樱红,恶心、呕吐、腹痛,皮肤弹性差,眼窝凹陷,甚至休克等。

  【治疗】

  一、胰岛素治疗

  根据胰岛素的种类及作用时间可分为短效普通胰岛素(RI)、中效珠蛋白胰岛素(NPH)和长效鱼精蛋白胰岛素(PZl)。

  1.剂 量

  新患儿开始治疗时可用RI 0.5~1.0IU/(kg·d);年龄<3岁者用0.251U/(kg·d),总量分3~4次注射。每次于进餐前20~30min皮下注射。参考残余β细胞功能,如空腹C肽过低者及病程较长者,早餐前用量偏大,中、晚餐前用量可相等。

  混合胰岛素(RI/NPH)治疗:每日可注射2次,早餐前注射量占总量的2/3,晚餐前占1/3,一般RI与NPH之比不大于1:3,残余β细胞功能较好者可用30:70,一般用50:50者效果好。先抽取短效胰岛素,再抽取中效胰岛素。用混合胰岛素治疗者,若午餐前血糖经常≥11.2mmol/L,可在午餐前加用小量RI(2~4IU欲)。

  短效与长效胰岛素(RI/PZl)混合治疗:儿科应用较少,一般用于病程较长、使用胰岛素剂量较多及需要长效胰岛素提供胰岛素基础量的患儿,可以在RI一日注射3~4次的基础上,在早餐前或晚餐前的则中加入PZI混合注射;二者的比例需根据患儿的具体情况进行个体化调整。一般需RI:PZI≥4:10。

  2.剂量调整

  根据血糖(有条件的单位可测定早晨空腹、早餐后2h、午餐后2h、晚餐后2h及睡前的全血血糖)和尿糖检测结果按需调整胰岛素剂量。

  RI的调整  早餐前用量:参照第一段尿及午餐前次尿尿糖进行调整;午餐前用量:参照第二段尿及晚餐前次尿尿糖进行调整;晚餐前用量:参照第三段尿和睡前次尿尿糖进行调整;睡前用量:参照第四段尿及次日早餐前次尿尿糖进行调整。

  短、中效胰岛素混合治疗的调整  早餐前RI及晚餐前RI调整:同上述RI的调整方法,早餐前NPH根据第二段尿及晚餐前次尿尿糖调整。晚餐前NPH根据第四段尿及次日早餐前次尿尿糖调整。

  3.注射部位

  双上臂前外侧、大腿前外侧、腹壁等部位为宜。应按顺序成排轮换注射,每针每行间距均为2cm。以防止长期在同一部位注射发生局部皮下组织的纤维化或萎缩。

  二、计划饮食

  糖尿病儿童饮食计划原则是应该满足其生长发育和日常活动的需要。根据患儿家庭饮食习惯进行适当限制和灵活掌握。

  每日所需热量=4184+年龄x(290-420)kJ [1000+年龄x(70-100)kca1)。年龄偏小、较瘦的儿童应选择较高的热卡,< 3岁儿童用每岁418.4kJ(100kcal),随年龄而递减;而年龄偏大、较胖,特别是青春期女孩则宜用较低的热卡,可每岁209.2~251.0kJ(50 ~60kcal),总热量≤8368kJ/d(≤2000kcal/d)。运动量特大者可用较高热量,热量的分配为:碳水化合物占50%~55%;蛋白质15%~20%;脂肪占25%~30%。

  食物成分中蛋白质应以动物蛋白为主;脂肪应选用含不饱和脂肪酸的植物油。每日最好摄人足够的蔬菜或含纤维素较多的食物。每日每餐的热量分配应基本固定,可以分为早餐占1/5,午餐和晚餐各占2/5,每餐中留少量作为餐间点心,并按时定量进餐。不能按时进餐时必须测餐前血搪调整胰岛素或进餐量。

  三、运动治疗

  初诊的糖尿病儿童在搪代谢紊乱阶段,必须在血糖控制良好的情况下,根据年龄、运动能力安排适当的项目,每天定时定量进行运动。运动时需做好胰岛素用量和饮食的凋整或运动前加餐(如在第四节上体育课时),以防低血糖的发生。在酮症酸中毒时不宜进行任何运动。

  运动可以提高胰岛素的敏感性,降低血糖,增加能量消耗,减少肥胖的发生,调节血脂,增强体质等,对糖尿病的治疗和并发症的防治有一定意义。

  四、糖尿病患儿的教育及心理治疗

  应贯穿于糖尿病诊治的整个过程,对患儿进行糖尿病知识的普及及心理教育。使患儿树立战胜疾病的信心。住院期间应对家长进行糖尿病知识的教育。首先是治疗的必需技能,如胰岛素注射、饮食安排,血糖及尿糖监测等,针对患儿及家长的焦虑、恐惧、紧张情绪等进行细致的解释和安慰,长期治疗控制好血糖的重要性等,糖尿病教育应逐步加深内容,使患儿及家长配合治疗,达到良好的控制效果,以防止、延缓并发症的发生和发展。

  五、自我监测

  出院患儿应做好家庭记录,包括:饮食、胰岛素用量,血糖,尿糖、尿酮体的检查结果及参加活动等情况,有助于每次门诊复查时医生根据病情变化及早采取治疗措施。

  六、糖尿病病情及慢性并发症的监测

  1.血糖及尿糖

  血糖或尿糖每天测2~4次,至少2次。

  2.血 脂

  糖尿病患儿常有脂代谢紊乱,应在开始诊断及治疗后进行监测,最好每半年监测1次,以便及时纠正异常改变,防止大血管并发症的发生。

  3.糖化血红蛋白(HbAIc)

  正常值≤6%。应2~3个月测1次,1年至少4~6次。

  4.其 他

  定期到门诊随访,无固定糖尿病门诊时,应由专门医生对糖尿病患儿进行门诊随访。常规定期检查跟底、尿微量白蛋白及尿β2微球蛋白排泄率,每年应做1~2次上述检查;以早期发现、治疗糖尿病的慢性并发症。

  七、门诊复诊

  出院后1~2周复诊,病情稳定、家庭对治疗技能掌握后,可2~3个月复诊1次,每次复诊前进行血糖,24h尿糖和HbAlc的测定,定期进行血脂及跟底等检查。每次来诊时,医生应了解家庭记录和患儿情况,进行身高、体重、血压等体格检查,对医嘱的修改建议及个人特殊情况的指导等。最好有营养师协同进行复诊。

  八、糖尿病儿童夏令营或联谊会

  对患儿的治疗和精神心理治疗有较好的作用,有条件的单位应推广。

  糖尿病酮症酸中毒处理

  一、诊断依据

  1.血浆葡萄糖浓度多数在发生酮症酸中毒时高达16.8mmol/L(300mg/dL)以上。

  2.血pH值<7.3,HCO3-<15mmol/L。

  3.由于电解质影响阴离子间隙(AG)增高(正常值8~16);计算公式为AG=[K+十Na+]-[Cl-+HCO3-]。

  4.血酮体或尿酮体及尿糖阳性。

  二、治 疗

  治疗包括纠正脱水、酸中毒、电解质紊乱,控制高血糖。开放2条静脉通道,分别用于纠正脱水、酸中毒和小剂量胰岛素的输注。

  脱水、酸中毒的纠正

  1.累计丢失量

  估计脱水程度:轻度60~80mL/kg,中度80~100mL/kg,重度100~120mL/kg;多数患儿以中度脱水为主。首先以0.9%NaCl溶液20mL/kg,于1~1.5h内输入,然后根据血钠浓度开始用NaCl溶液或0.45%NaCl溶液输注。

  累积丢失的1/2量于开始治疗后8~10h给予,其余1/2量于后14~16h匀速输入,速度以10~20mL/(kg·h)为宜。

  2.生理维持量

  按60~80mL/(kg·h)计算,一般输入l/3~1/2等渗液体,可根据病情及实验室检查结果加以调整。

  3.含K+液的应用

  患儿一旦有尿即可在每批液体中加入含K+溶液,总量为每日3~6mmol/kg,输液内K+浓度≤40mmol/L,24h内补入。

  4.碱性液的应用

  需严格掌握,血pH<7.1,CO2CP<5.4mmol/L(12vol%)时,为应用NaHC03的指征。5%NaHCO3补充量=(15-所测HC03)(mmol)×体重(kg)×0.6。开始用计算量的一半.以注射用水稀释成1.4%浓度(等渗),于1~2h内输入,复查血pH>7.2时,即应停止。血pH越低纠正酸中毒越慢。

  小剂量胰岛素滴注法纠正糖代谢紊乱

  剂量 一般主张用RI 0.1 IU/(kg·h)。以0.9%NaCl溶液 60ml。稀释,利用输液泵控制速度为 lml/min,每1~2h监测血糖1次,根据血糖下降情况逐渐调整输液速度[ 自0.5mL/min 即 0.05IU/(kg·h) 降低到 0.25mL/min 即 0.025IU/(kg·h) ]。使血糖维持在11.2~14.O mmol/L( 200~250mg/dL )为宜。当患儿清醒可以进餐时,在停止小剂量胰岛素滴注之前半小时,皮下注射 RI 0.25 IU/(kg.次)。以防止血糖过快回升。

  当血糖下降至11.2~14.0mmol/L( 200~250mg/dl )时,患儿仍呕吐或难以进食,或合并严重感染,而不能停止小剂量胰岛素治疗时,可给含糖2.5%~5%的溶液滴注,但同时应按每2~4g葡萄糖加用1IU胰岛素的比例,加入RI。

  感染的治疗

  酮症酸中毒时常伴感染,根据可能诱发感染的病原菌,选用适当的抗生素治疗。